Accreditatie procedure

Principes en procedures

Het doel van accreditatie is het weergeven, verbeteren en zekeren van kwaliteit van het te beoordelen slaapcentrum (SLC) aan de hand van de door de European Sleep Research Society (ESRS) en de Federatie van algemene SlaapCentra (FSC) opgestelde criteria. Het directe resultaat is een predikaat van accreditatie. De accreditatie is geen verplichting en geschiedt op vrijwillige basis.

Daarnaast heeft de FSC als doel het uitdragen van haar bevindingen in deze aan de ESRS, wetenschappelijke verenigingen en andere stakeholders in de slaapgeneeskunde. Tenslotte onderhoudt de FSC contact met vergelijkbare gremia in het buitenland en met de ESRS.

  1. Accreditatie van algemene SLC’s vindt in 3 stappen plaats: voorbeoordeling op basis van de ESRS vragenlijst, de visitatie zelf en de beoordeling/toekenning van accreditatie.
  2. Het overkoepelend orgaan is de FSC die bestaat uit medisch specialisten, elk als representant van een van de geaccrediteerde slaapcentra. Deze representanten zijn de stemgerechtigde leden van de FSC. Dit gremium wordt aangevuld met representanten van de NSWO, een longarts, een KNO arts en een psycholoog. Deze laatste drie bij voorkeur als representant vanuit hun beroepsvereniging. Elk SLC heeft een (1) stem. Voor de vertegenwoordigers van NSWO, longgeneeskunde, KNO en psychologie geldt dat zij het stemgerechtigde lid uit hun geaccrediteerde SLC kunnen zijn. Indien zij niet gelieerd zijn aan een van de geaccrediteerde SLC’s hebben zij als persoon stemrecht. Dit om te bevorderen dat de FSC zo compact mogelijk blijft. Bij de start zullen de aangesloten SLC’s elkaar accrediteren. Een der stemgerechtigde leden is de liaison-officer naar de ESRS. Van de vergaderingen worden notulen bijgehouden.
  3. De FSC heeft een bestuur bestaande uit 6 leden, 3 leden als representanten van de deelnemende slaapcentra, aangevuld met een longarts, een KNO arts en een psycholoog. Ieder van de bestuursleden heeft stemrecht. Er is overlap mogelijk tussen de eerste drie genoemden en de tweede drie. Als dit het geval is daalt het aantal bestuursleden. Echter steeds zijn 4 bestuursleden in functie.
  4. De FSC benoemt een ad hoc visitatiecommissie van 2 leden waarvan een neuroloog is en de ander een longarts, een KNO arts of een psycholoog. Minstens een van deze twee leden van de ad hoc visitatiecommissie is stemgerechtigd lid in de FSC. Deze commissie is gedelegeerd verantwoordelijk voor een goede gang van zaken bij vooronderzoek, de visitatie zelf en de rapportage aan de FSC.
  5. De ad hoc visitatiecommissie rapporteert aan de FSC waarbij zij aanbevelingen doet over accreditatie en de looptijd daarvan conform de richtlijnen zoals opgesteld door de ESRS met modificaties door de FSC (zie bijlage). De leden van de FSC beslissen in deze bij gewone meerderheid van stemmen. Namens de FSC wordt accreditatie verleend.
  6. Het bestuur van de FSC is uiteindelijk verantwoordelijk voor een goed verloop van de accreditatie inclusief archivering en bekendmaken van de resultaten in uitgebreide vorm aan het betrokken SLC en verder in beknopte vorm (wel/niet accreditatie, voorwaarden en adviezen en de looptijd van de beslissing) aan de directie van het betreffende ziekenhuis en aan relevante gremia als ESRS en wetenschappelijke verenigingen.
  7. Als bijlagen: a) vragenlijsten bij het vooronderzoek; b) procedure van de visitatie ter plekke met verslaglegging daarvan; c) conclusie uit het vooronderzoek en de visitatie vergezeld van de aanbeveling voor accreditatie en looptijd daarvan.
  8. Evaluatie en eventueel herziening van dit stuk en de bijlagen vindt plaats nadat de deelnemers aan de eerste ronde accreditaties, het proces hebben doorlopen.

Procedure van de visitatie ter plekke

  1. Maken van een afspraak voor de visitatie ter plekke (verder te noemen de visitatie) zodanig dat de leden van de visitatiecommissie enerzijds en anderzijds het medisch en organisatorisch hoofd van de afdeling, een of meerdere van de andere artsen, een van de laboranten, een van de psychologen en/of andere therapeuten en een vertegenwoordiger van het secretariaat aanwezig zijn. Daarnaast moet een kort gesprek met een vertegenwoordiger van directie of raad van bestuur mogelijk zijn. De visitatie is zodanig ingericht dat zij in het tijdsbestek van 3-4 uren kan worden voltooid. Op de dag van de visitatie is het programma (niet verplicht in de genoemde volgorde):
  2. Kennismaking en doornemen van het schriftelijke vooronderzoek (zie bijlage a) op die punten waar onduidelijkheid is bij de visitatiecommissie. Dit gesprek vindt plaats in aanwezigheid van telkens 1 vertegenwoordiger van de onder 1) genoemde gremia behoudens de directie. Dit betekent 5-6 mensen van het slaapcentrum (SLC) en 2 leden van de visitatiecommissie. Voor zover al op deze manier niet aan de orde komt, wordt expliciet aandacht gegeven aan de plaats van het SLC binnen de organisatie en de vooruitzichten voor het SLC. De visitatiecommissie houdt op een exemplaar van de vragenlijst uit het vooronderzoek in het kort bij wat besproken is.
  3. Kort gesprek met (een vertegenwoordiger van) de directie, waarin de plaats van het SLC binnen de organisatie wordt besproken en aandacht wordt gegeven aan de financiële aspecten en de toekomst van het SLC, in feite ondersteuning of weerwoord op het onder 2) besprokene.
  4. Toetsing van de praktische aspecten, deel 1, zijnde verwijzing van en afspraken voor de patiënt, gang van zaken op de polikliniek, gang van zaken in het slaaplaboratorium, (multidisciplinaire) patiëntenbespreking, eventuele verwijzingen naar andere medische disciplines, instelling therapie en eventuele verwijzing naar een therapeut, nazorg van de patiënt. Dit, voor zover mogelijk, aan de hand van daarvoor vastgelegde protocollen. Deze protocollen dienen toegesneden te zijn op de grote beelden in de slaapgeneeskunde: insomnie, ademhalingsstoornissen, bewegingstoornissen, hypersomnie, circadiane ritmiek stoornissen, parasomnie. De toetsing van de praktische aspecten vindt gedeeltelijk “op papier” en in een gesprek plaats. Zeer belangrijk is dat tijdens het gesprek voorbeelden (dossier/EPD, polysomnogrammen, (PSG), andere registraties) aanwezig zijn. Dit deel van de visitatie valt toe aan de visitatiecommissie, het medisch hoofd, de hoofdlaborant en een vertegenwoordiger van de psychologen/andere therapeuten, derhalve 5 mensen.
  5. Toetsing van de praktische aspecten, deel 2, zijnde een rondgang langs de ruimten waarin het SLC werkt, in het bijzonder het secretariaat en archief, de polikliniekruimten, het slaaplaboratorium en de ruimten voor de patiënten c.q. de slaapkamers. Hierbij zijn naast de visitatiecommissie het medisch en organisatorisch hoofd van het SLC aanwezig.
  6. Toetsing van de praktische aspecten, deel 3, zijnde nadere oriëntatie door de visitatiecommissie over de kwaliteit van handelen tijdens registraties als PSG, actigrafie, MSLT/MWT, etc., de verslaglegging daarvan en de wijze waarop een klinisch relevante conclusie wordt gemaakt. Dit aan de hand van diverse voorbeelden. Tijdens dit deel zijn een of twee van de artsen, waaronder het medisch hoofd, en een of twee laboranten, waaronder de hoofdlaborant, aanwezig. Voor de punten 4, 5 en 6 geldt dat de toetsingscriteria berusten op de ESRS richtlijnen voor accreditatie van slaapcentra uit 2006. De bevindingen worden weergegeven in een spreadsheet (zie bijlage), waaruit tevens kan worden afgelezen in hoeverre het getoetste onderwerp voldoet aan de criteria.
  7. Kort beraad binnen de visitatiecommissie met daarna een slotgesprek met de onder 2) genoemde personen, waarin de visitatiecommissie haar eerste indrukken verwoordt. Eventuele misverstanden kunnen hier worden rechtgezet. Het is niet de bedoeling dat de visitatiecommissie op dat moment al uitsluitsel over het judicium geeft.
  8. De visitatiecommissie stelt aan de hand van haar aantekeningen een to-the-point voorlopig verslag op. Dit verslag bevat een eveneens voorlopige aanbeveling tot accreditatie of niet, en zo ja voor hoelang, (zie bijlagen c en d) voor de leden van de Federatie algemene SlaapCentra (FSC). Dit voorlopige verslag wordt binnen 5 werkdagen na de visitatie ter inzage opgestuurd naar het gevisiteerde SLC. Het SLC kan in het voorlopige verslag feitelijke onjuistheden aanduiden, waarna binnen wederom 5 werkdagen het rapport aan de visitatiecommissie wordt teruggestuurd.
  9. De visitatiecommissie maakt het rapport wat haar betreft definitief en zendt dit rapport naar de secretaris van de FSC.

De FSC stelt binnen 6 weken het rapport vast en geeft aan welke vorm van accreditatie wordt verleend. Dit gebeurt liefst in een plenaire zitting, maar kan eventueel schriftelijk worden afgehandeld. De secretaris van de FSC zorgt voor berichtgeving aan het gevisiteerde SLC en de directie van de organisatie waar het SLC toe behoort. Tevens vindt archivering plaats en worden de besluiten op een nog nader af te spreken manier verder naar buiten gebracht, (zie bijlage a.6).

Te stellen eisen en mogelijkheden voor accreditatie

Deel A

Beslissing of visitatie ter plekke zinvol is op basis van de vragenlijsten uit het vooronderzoek, waarbij aan de volgende minimum voorwaarden moet worden voldaan:

  1. Er zijn een medisch hoofd en minstens een andere arts verbonden aan het SLC, waarvan mag worden aangenomen dat zij voldoende kennis van slaapgeneeskunde hebben. Minstens een van hen is medisch specialist in een discipline relevant voor de slaapgeneeskunde. Dit alles te toetsen aan deelname aan (na)scholing, behaald hebben van certificaten na deelname aan relevante examens, het naar buiten treden als slaapdeskundige in voordrachten en publicaties, lidmaatschap van op slaapgeneeskunde gerichte organisaties, etc.
  2. Consultatie van een neuroloog, psycholoog, KNO arts, longarts, psychiater, kinderarts kaakchirurg is op papier goed en gemakkelijk mogelijk. Aanwezigheid van deze disciplines in de staf van het slaapcentrum (SLC) zelf is wenselijk, maar niet verplicht. Het is niet nodig dat zij in hetzelfde ziekenhuis werken, mits voldaan wordt aan de eis van gemakkelijke en geregelde consultatie. Andere specialisten dienen aanspreekbaar te zijn, waarbij ook aan een maatschappelijk werkende moet worden gedacht.
  3. Het SLC ziet een diversiteit aan patiënten. Er mag worden verwacht dat in een algemeen slaapcentrum diagnostische en therapeutische mogelijkheden aanwezig zijn voor patiënten met insomnie, ademhalingstoornissen in de slaap, bewegingstoornissen in de slaap, hypersomnie, circadiane ritmestoornissen en parasomnie. De accenten kunnen hierbij verschillen. Indien maximaal twee van deze grote groepen niet kunnen worden behandeld, is accreditatie nog steeds mogelijk. Bovendien zal voor de huidige, initiële leden van de Federatie algemene SlaapCentra (FSC) een aantalscriterium te worden aangehouden: in het te visiteren SLC worden per jaar minstens 250 nieuwe patiënten gezien, en waarbij de eind hoofddiagnose een andere is dan een ademhalingsstoornis in de nacht bij minstens 125 van hen. (Voor toetreding van nieuwe leden van de FSC zoals na de initiële fase kan geschieden, dienen deze getalscriteria wellicht te worden bijgesteld).
  4. Het SLC dient te beschikken over een secretariaat, goede dossiervorming en archiveringsmogelijkheden, eigen registratieruimten, eigen slaapkamers en ruimten voor artsen en personeel. Indien niet aan al deze wensen voldaan wordt kan de accreditatie toch doorgaan, dit naar oordeel van de visitatiecommissie. Patiënten voor nachtelijke PSG’s dienen over een eigen kamer te beschikken met goede (liefst eigen) sanitaire voorzieningen. Registratie op zaal is niet acceptabel.
  5. Het SLC dient polygrafisch onderzoek te verrichten, waarvan minstens 250 (eveneens met een marge van 10%) polysomnografieën (PSG’s) volgens Rechtschaffen en Kales/AASM 2007 criteria, waarbij voor een deel van deze PSG’s ook mogelijkheid dient te bestaan tot simultane en gekoppelde video monitoring. MSLT’s tellen in deze als een PSG. Er moet mogelijkheid zijn voor MSLT en/of MWT. Mogelijkheden tot verdere uitbreiding van het PSG buiten de R+K/AASM minimum criteria, andere polygrafiemogelijkheden als actigrafie, etc. zijn wenselijk, maar niet verplicht. De laboranten hebben op papier voldoende kennis van registratietechnieken en scoring van registraties. Dit dient te blijken uit opleiding, gevolgde (na)scholingscursussen, behaalde examens op het gebied van slaapgeneeskunde, etc.
  6. Het SLC dient met eigen personeel of via gemakkelijk lopende consultatie cognitief gedragsmatige therapie te kunnen geven, maatschappelijke problemen te kunnen aanpakken, therapie via een neuroloog, en via een KNO arts of longarts mogelijk te kunnen maken en aantoonbare lijnen te hebben voor consultatie van andere specialisten en kunnen verwijzen naar andere SLC’s waar meer gespecialiseerde therapie mogelijk is. De staf van het SLC dient kennis te hebben van de therapieën die gangbaar zijn voor de onder 3) genoemde grote groepen aandoeningen. Dit dient mede te blijken uit de onder 1) genoemde activiteiten van de staf. Alle therapieën geschieden conform landelijke richtlijnen in deze (vooralsnog alleen goed omschreven voor OSAS (CBO) en aanmeten MRA’s (NTVS)).
  7. Het SLC dient ingebed te zijn in een grotere organisatie en daarin een stabiele positie te hebben.
  8. In geval van twijfel beslist de visitatiecommissie of op grond van het vooronderzoek visitatie wel of niet doorgaat.
  9. In geval het SLC op meerdere locaties werkzaam is, wordt de hoofdlocatie gevisiteerd, tenzij de visitatiecommissie anders beslist. Voor de bovengenoemde getalsmatige onderbouwing en de mogelijkheden van het SLC tellen de gegevens van alle locaties gezamenlijk.

Deel B

Visitatie ter plekke.

  1. Voor de procedure, zie bijlage b).
  2. Aan de hand van de spreadsheet (bijlage d) waarin als paragrafen voorkomen: Samenstelling staf, Consultatie mogelijkheden, Aantal patiënten, Diversiteit patiënten, Aanvullend onderzoek, Therapie, Wachttijden, Ruimtelijke en organisatorische aspecten en Opleiding, wordt een oordeel gegeven over het functioneren van het SLC. Deze paragrafen zijn weer onderverdeeld in de toetsen items. Op basis van de bevindingen en het vooronderzoek (zie boven onder deel A van deze bijlage) tezamen wordt per item beslist of bij eventueel in gebreke blijven dit leidt tot een afwijzing, een voorwaarde of een aanbeveling.

Deel C

Advies aan de FSC.

Op basis van de spreadsheet (bijlage d) heeft de visitatiecommissie als mogelijkheden van advies:

  1. accreditatie voor 5 jaren. Dit is het geval wanneer er geen punten zijn die tot afwijzing zouden leiden en er niet meer dan 1 voorwaarde gesteld worden. Het is hierbij mogelijk om aan het SLC enkele aanbevelingen te geven
  2. accreditatie voor 2 jaren, indien er geen punten zijn die tot afwijzing zouden leiden en er maximaal 3 voorwaarden zijn. Hierover dient wel na 1 jaar schriftelijk verslag te worden uitgebracht aan de FSC. Deze beslist op grond van deze rapportage of alsnog eerdere visitatie nodig wordt geacht. Aanbevelingen zijn daarnaast mogelijk.
  3. in alle andere gevallen: afwijzing.

Indien accreditatie alsnog gewenst is dient de procedure tot accreditatie opnieuw en volledig doorlopen te worden na een latentietijd van minstens 1 jaar en blijk van verbetering via de vragenlijst.

Alle genoemde termijnen gaan in na de dagtekening van de brief van de FSC aan het SLC over het besluit tot al of niet accreditatie.

Indien u van plan bent accreditatie aan te vragen, meldt u dit aan de secretaresse van de FSC, mevrouw Gerrittina van der Ziel met het verzoek u het aanvraagformulier te sturen. Daarbij krijgt u dan ook de exacte omschrijving van de punten toegestuurd, waaraan uw afdeling moet voldoen voordat tot accreditatie kan worden overgegaan.

Snel naar

Contactpersoon

Gerrittina van der Ziel
Dr. Denekampweg 20
8025 BV Zwolle
038-8457171
gvdziel@sein.nl